Новые подходы в малоинвазивной диагностике заболеваний молочных желез.

            Одним из показателей, характеризующих состояние женского здоровья, считается уровень смертности от рака молочной железы (РМЖ), который, в свою очередь, непосредственно связан с выявляемостью ранних форм этого заболевания.
В системах здравоохранения экономически развитых государств в последние десятилетия в этом направлении успешно работают скрининговые маммографические программы, позволяющие выявлять минимальные изменения в молочных железах, подозрительные в отношении злокачественного роста. Но подозрение в ходе дальнейшего диагностического поиска необходимо либо отвергнуть, либо подтвердить. Методологически в этом направлении сложился определенный диагностический алгоритм. Классическим на сегодня считается клинико-рентгено-соно-морфологический стандарт диагностики РМЖ, но только его последний компонент  является определяющим в судьбе женщины, ибо до настоящего времени окончательный диагноз выставляет клинический патоморфолог, являющийся равноправным членом команды, занимающейся проблемой РМЖ. И здесь, на этапе дооперационной диагностики, его возможности определяются характером изучаемого материала: будь то цитологический препарат пунктата узла в молочной железе либо фрагмент молочной железы при гистологическом исследовании.

Получение морфологического субстрата из исследуемой ткани молочной железы возможно двумя способами. До недавнего времени очень широкое распространение в онкомаммологии имел метод эксцизионной биопсии со срочным гистологическим исследованием. Это приводило к высокому проценту неоправданных секторальных резекций, что помимо негативных психологических и косметических последствий для пациентки считается и самым дорогим этапом скрининга РМЖ.
В последние годы в этой области произошли значительные технологические и организационные изменения, приведшие к формированию целого направления – "интервенционной маммологии", одним из ключевых разделов которого являются малоинвазивные диагностические методики, позволяющие морфологически верифицировать диагноз на дооперационном этапе.
И сегодня все большее признание завоевывает положение о том, что эксцизионная биопсия показана только тем больным, у которых в результате комплексного клинико-рентгено-соно-морфологического обследования остается обоснованным подозрение на РМЖ.
На настоящий момент можно выделить 3 основных варианта малоинвазивных способов биопсии молочной железы:

• FNAB (fine needle aspiration biopsy) – тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия;
• CNB (core needle biopsy) – core-биопсия (трепанобиопсия);
• VACB (vacuum-assisted core biopsy) – вакуумная биопсия.

Все кажущееся внутреннее разнообразие в каждом из этих вариантов ограничивается особенностями используемых инструментов и приспособлений, а также способом визуализации процедуры биопсии. Говоря о последнем, наиболее широкое распространение на сегодня получили биопсии под контролем:

• пальпации (для пальпируемых образований);
• ультразвука (ultrasound-guided);
• маммографии (как правило, на стереотаксических установках).

Приведем характеристики каждого из перечисленных вариантов.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия – в хронологическом аспекте самый ранний и до настоящего времени все еще самый распространенный способ малоинвазивной дооперационной морфологической верификации диагноза, заключающийся в многократной аспирации поршнем шприца содержимого интересующего очага молочной железы через введенную в него тонкую (18-21 G) иглу. Как правило, результатом манипуляции является получение клеточного материала. Информативность методики по данным различных авторов очень вариабельна и колеблется от 50 до 99%. Ведущее значение в повышении диагностической ценности тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии, по-видимому, играет способ визуализации процедуры: при пункции пальпируемых образований она не превышает 50-60%; пункция на стереотаксической установке дает материал в 60-70% случаев; под контролем УЗИ – до 85%.
Значительно облегчает выполнение процедуры использование специальных пункционных (биопсийных) игл, имеющих большую (по сравнению с обычными) длину – 10-20 см, часто видоизмененный эхогенный наконечник, позволяющий при помощи ультразвука точно локализовать ее положение, наружные сантиметровые метки и подвижные ограничители, дающие возможность контролировать глубину введения иглы, а также часто снабжаемых мандренами, предотвращающими забивание просвета иглы на пути к очагу. Недостатком, сдерживающим широкое применение таких игл, является относительно высокая их стоимость (7-10 €).
Большим подспорьем в проведении пункционной биопсии следует считать использование биопсийных насадок на УЗ-датчик, позволяющих визуализировать (намечать) траекторию введения иглы на экране монитора, коаксиальных проводников игл, а также специальных приспособлений ("холдеры"), облегчающих проведение аспирации и увеличивающих разрежение в поршне шприца.
Для увеличения информативности методики большинство авторов считают обязательным многократное (не менее 2-х раз) пунктирование одного и того же очага в различных местах.
К сожалению, в значительном проценте случаев получаемый при тонкоигольной аспирационной пункционная биопсии цитологический материал не достаточен для адекватной характеристики патологического процесса, что приводит к формированию "предположительного" (или "не противоречащего предполагаемому диагнозу")  заключения, а то и к ложноотрицательному выводу. Особенно это касается очагов с плотным гистологическим строением, бедных клеточными элементами, разделенных грубоволокнистой соединительной тканью. По данным Рожковой Н.И. до 50% ложноотрицательных результатов, получаемых при тонкоигольной биопсии РМЖ, приходится на раки именно скиррозного гистологического строения.
Вместе с тем, опубликованы работы, сообщающие о применении на клеточном материале, получаемом при тонкоигольной аспирационной биопсии, иммуноцитохимических методик, дающих возможность изучать некоторые биохимические свойства РМЖ (например, рецепторный статус стероидных гормонов, HER2/neu).
В случае аспирации содержимого из полости типичной кисты молочной железы диагностический момент отлично дополняется сопутствующим ему лечебным воздействием: при условии полного опорожнения полости кисты (что контролируется УЗ-сопровождением в режиме реального времени) в 80% в дальнейшем происходит облитерация ее стенок. Это позволяет считать в настоящее время пункцию типичных кист молочных желез под УЗ-контролем основным способом лечения этой патологии.
Следует признать, что простота выполнения процедуры, ее невысокая стоимость в сочетании с другими упомянутыми достоинствами оставляет на сегодня тонкоигольную аспирационную пункционную биопсия наиболее распространенным и доступным в нашей системе здравоохранения способом малоинвазивной диагностики патологии молочных желез.

Core-биопсия (от англ. core – вырезать сердцевину) /дрель-биопсия, трепанобиопсия/ получила распространение с начала 90-х годов прошлого столетия с появлением соответствующих инструментов.
Наибольшее применение в маммологии нашли иглы для режущей биопсии мягких тканей гильотинного типа размером 14-18G, позволяющих получать столбик ткани массой 100-300 mg. Конструктивной особенностью таких игл является наличие выдвигаемого желобка (различной конфигурации в зависимости от модели), который заполняется исследуемой тканью. При надвигании на желобок режущей канюли иглы происходит отделение (срезание) участка ткани от основной ее массы ("принцип гильотины") с формированием гистологического образца – столбика ткани.
В зависимости от степени автоматизации процесса получения столбика ткани различают следующие типы игл:
- механические – и выдвижение желобка, и надвигание режущей канюли происходят вручную, путем последовательных действий оператора;
- полуавтоматические – выдвижение желобка в исследуемый очаг происходит вручную, а активизация канюли – автоматически с помощью подпружиненного спускового механизма;
- автоматические – как правило, подразумевают использование системы "пистолет-игла", включающей автоматический биопсийный пистолет многократного использования и одноразовую биопсийную иглу. Вручную осуществляется только подведение биопсийной иглы к исследуемому очагу (как и во всех предыдущих случаях); процесс выдвижения желобка и активизации режущей канюли осуществляется автоматически нажатием спускового крючка пистолета.
Сравнивая преимущества и недостатки автоматических и полуавтоматических игл, выделяют две взаимно противоположные их особенности. К достоинствам полуавтоматических игл относят большую их маневренность и деликатность (а, следовательно, безопасность)  при взятии биопсии из очагов, расположенных близко к важным анатомическим структурам (сосудисто-нервные пучки, стенки полостей и т.д.). В то время как после приведения в действие системы распрямления пружины пистолета автоматической иглы контроль за продвижением иглы, в пределах предусмотренной конструкцией глубины, невозможен. Один из недостатков полуавтоматических игл – возможное нежелательное отклонение оси инструмента при ручном выдвижении желобка в плотные гистологические структуры. Вместе с тем, высокая скорость внедрения желобка автоматической иглы обеспечивает получение качественных образцов из плотных тканей.
Конструкция большинства современных биопсийных игл позволяет регулировать глубину выдвижения желобка (и, соответственно, размер получаемого образца) в двух положениях: от 8 до 22 мм в зависимости от модели.
Достаточно высокая стоимость таких инструментов (от 20 до 40 €) предопределяет необходимость визуального (ультразвукового или стереорентгенографического) контроля за процессом биопсии, что в совокупности делает эту методику информативной в 96-100%.
В силу большего диаметра иглы и относительной травматичности методики (по сравнению с аспирационной), предпочтительнее выполнять биопсию под местной анестезией, инфильтрируя анестетиком кожу и предполагаемую траекторию продвижения иглы без введения в очаг, что отлично видно при УЗ-сопровождении.

Вакуумная биопсия – одно из последних достижений интервенционной маммологии.
Принцип действия вакуумных биопсийных установок такой же, как при использовании гильотинных биопсийных игл: в вакуум-ассистированной рукоятке-держателе установки фиксируется биопсийная игла размером 8, 9 или 11G. Вакуум позволяет аспирировать большее количество ткани в апертуру биопсийной иглы, после чего осуществляется срезание и захват образца за счет поступательного движения лезвия, вращающегося вокруг апертуры (как, например, в установке "Маммотом" ETHICON ENDO-SURGERY). Естественно, что весь процесс проведения биопсии (за исключением подведения иглы к очагу) полностью автоматизирован и контролируется электронными системами установки.
Образцы тканей, полученные с помощью этой методики в 8 раз больше образцов, получаемых гильотинной иглой 14G. Многократный забор проб из одного очага позволяет полностью удалить признаки новообразования, видимые на соно- или маммограмме, что особенно актуально при доброкачественных изменениях.
К недостаткам метода относят вероятность образования гематомы в зоне вмешательства, особенно при серийном заборе образцов, что в некоторой степени компенсируется конструктивными особенностями установок, позволяющими подводить гемостатики непосредственно к месту биопсии.
Высокая стоимость одноразового комплекта для биопсии (порядка 250 $) – основная причина "непопулярности" этого достойного метода у отечественных маммологов.

Успехи современной биохимии и молекулярной биологии в изучении РМЖ, опирающиеся на технические достижения в области интервенционной маммологии, открывают перед клиническими онкологами широкие возможности, во-первых, в диагностике ранних форм РМЖ, а, во-вторых, в получении максимально полной информации о характере злокачественного процесса до начала лечения. Понятно, что приоритетными на сегодня считаются малоинвазивные диагностические методики, позволяющие получать гистологические образцы, что делает возможным в протоколе исследования РМЖ отразить:

• гистологический вариант опухоли;
• степень ее злокачественности (система градации опирается на степень структурного и клеточного полиморфизма, а также на выраженность пролиферативных процессов, определяемую по числу фигур митозов в 10 полях зрения при увеличении х 40);
• наиболее полную биологическую характеристику конкретного РМЖ (в соответствии с принятым набором тканевых маркеров).

Из последних наибольшее практическое применение сегодня имеют: РЭ, РП (как показатели эндокринного рецепторного статуса), HER2/neu, Ki 67 (как показатели активности регуляции пролиферации). Более значимыми для этапа дооперационной диагностики (например, при обсуждении объема операции) могут оказаться маркеры-показатели метастатической и инвазивной активности (uPA, PAI-1 и др.) широкого клинического применения которых следует ожидать в ближайшем будущем.
Все это позволяет еще до начала лечения:
- спрогнозировать возможный исход заболевания;
- оценить вероятный ответ на лечебное воздействие и правильно спланировать лечение каждого случая РМЖ;
- определить адекватный объем оперативного этапа лечения.
На этапе химио-лучевой терапии оценить степень лечебного патоморфоза опухоли и скорригировать (при необходимости) схему лечения.
Маммологической службой НОКДЦ в течение нескольких лет применяется методика тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под УЗ-контролем и на сегодня считается рутинной практикой в работе маммолога. В течение 2004 г. освоен метод дрель-биопсии молочных желез также под контролем УЗИ. Нами используются полуавтоматические биопсийные иглы итальянского производства размером 14-16G c регулируемым (на 12 и 20 мм) выдвижением желобка.
Подводя итог вышеизложенному, хочется еще раз подчеркнуть, что возможности современной интервенционной маммологии позволяют на сегодня в большинстве случаев отказаться от проведения эксцизионной биопсии (диагностической секторальной резекции) молочной железы с ее драматическими последствиями, и дать возможность клиницисту и пациентке спокойно и, главное, аргументированнно обсудить варианты предстоящего лечения РМЖ, а в случае доброкачественных изменений неопухолевой природы без выраженной пролиферации и атипии и вовсе воздержаться от операции.